Röntgenmyndir geta afhjúpað berkla í lungum en aðferðin dugar ekki ein og sér.

Ár hvert verða berklar tæplega tveimur milljónum manna að bana. Á síðustu árum hefur rannsóknum á sjúkdómum fjölgað mikið, ekki síst þar sem margir bakteríustofnar hafa þróað með sér mikið ónæmi. Í fyrsta sinn um áratuga skeið er verið að þróa ný lyf og mótefni enda er ógnin mikil.

Einn helsti sérfræðingur í berklum, Stefan Kaufmann prófessor og forstjóri Max-Planck Institut Für Infektionbiologie í Berlín hefur þetta að segja um stöðu mála:

„Já, á þessu sviði hefur orðið breyting og við eygjum vonarneista. En það er enn langt í land og við erum rétt að byrja.“

Varfærnisleg ummæli Stefans Kaufmann eru ekki ástæðulaus: Tölfræðin er yfirþyrmandi og uggvænleg, sérstaklega ef litið er á berkla – eins og margir gera á Vesturlöndum – sem hverfandi sjúkdóm. Alþjóða heilbrigðisstofnunin (WHO) áætlar að ekki færri en þriðja hver manneskja á jörðinni – tveir milljarðar – séu smitaðir af berklabakteríunni Mycobacterium tuberculosis, þessum ævaforna fjanda sem í árþúsundir hefur dregið bæði unga og gamla, ríka og fátæka til dauða. Bakterían smitast nefnilega afar auðveldlega um loftveg. Eftir venjulegt samtal geta bakteríur svifið í loftinu í herbergi eða ökutæki í marga tíma.

Berklabakterían smitar jafnan lungun þar sem hún býr um sig og er fær um að leynast fyrir ónæmiskerfi líkamans m.a. með þykku og sérhæfðu fitulagi sem bæði dylur hana og gerir vopnum ónæmiskerfisins örðugt að þrengja sér í gegnum. Bakterían leynist jafnvel í beinfrumum sem ættu að útrýma henni og ónæmiskerfið nær aldrei fyllilega tökum á vágestinum.

Lævís er hún einnig enda verða 90% þeirra tveggja milljarða sem eru smituð aldrei veik. Bakterían er hins vegar á sínum stað og bíður einfaldlega færis, t.d. ef ónæmiskerfið veiklast af öðrum sökum. Og þegar berklabakterían lætur á sér kræla étur hún sig út í gegnum lungu og æðar til annarra vefja og tærir bókstaflega líkamann innan frá. Enda var sjúkdómurinn nefndur tæring hér forðum daga.

Berklar voru fram að byrjun 20. aldar algengasta banamein fullorðinna í Evrópu. Bakterían blómstraði einkum í fátækrahverfum borga þar sem hreinlæti var ábótavant. Af þessum sökum töldu læknar lengi vel að tæringin stafaði af bágbornum félagslegum aðstæðum. Fyrsti sigurinn í orrustunni gegn berklum kom þegar þýski læknirinn Robert Koch uppgötvaði árið 1882 að örveirur í sjúkum vef voru orsök tæringarinnar.

Andvaraleysi í 40 ár

Robert Koch kom fram með hugmynd um bóluefni en það var fyrst árið 1921 sem ónæmisfræðingunum Albert Calmette og Camille Guérin við Institut Pasteur í París tókst að þróa svonefnt BCG-mótefni sem getur veitt börnum vörn, en ekki fullorðnum.

Á fimmta áratug liðinnar aldar þróaði bandaríski sameindalíffræðingurinn Selman Vaksman sýklalyfið streptomycin sem var fyrsta gagnlega lyfið gegn berklum. Uppgötvun Vaxmans leiddi til fjölda annarra sýklalyfja og fram til 1962 komu fjögur afar skilvirk lyf fram – isoniazid, ethambutol, pyrazinamid og rifampin. En síðan hefur enginn haft áhyggjur af þróun nýrra sýklalyfja.

„Við þurfum nú að gjalda andvaraleysis liðinna áratuga“, segir Stefan Kauffmann. Sérfræðingarnir héldu að berklum væri í raun útrýmt en þvert á móti var faraldurinn rétt að ná sér á strik með aukinni alþjóðlegri flugumferð. Afleiðingin er hnattræn heilbrigðisvá – um þessar mundir eru fleiri tilfelli berkla á hnettinum en nokkru sinni áður í sögu mannkyns. Hverja tuttugustu sekúndu deyr manneskja úr berklum þrátt fyrir að flestum þeirra megi bjarga.

Meðferð með lyfjunum fjórum er ennþá árangursrík í langflestum tilvika en vandamálið er að lyfin þarf að taka mörgum sinnum á dag í 6 – 9 mánuði. Í fátækum löndum, þar sem níu af hverjum tíu berklasjúklingum búa, er meðferðinni oft ábótavant þannig að bakterían hefur náð að stökkbreytast. Fyrir áratug síðan varaði WHO við fjölónæmum bakteríustofnum (MDR-TB) sem voru ónæmar gagnvart tveimur bestu lyfjunum og undanfarin ár hefur WHO séð óhugnanlega aukningu í svonefndum ofur-ónæmum stofnum (XDR-TB), sem læknar standa máttavana gegn. XDR-TB hefur fundist í 49 löndum að meðtöldum flestum evrópskum löndum og BNA. WHO lítur á XDR-TB sem alvarlega ógn gegn heilbrigði mannkyns. En sem betur fer er verið að snúast til varnar.

„Fyrstu lyfin, sem eru betrumbætur á eldri lyfjum, ættu að vera tilbúin innan eins til tveggja ára, meðan algerlega ný lyf gætu komið fram innan fimm ára. En „gætu komið” þýðir jafnframt að sitthvað kunni að fara úrskeiðis og ekkert verði af þessum lyfjum,” segir Stefan Kaufmann.

Gagnvart sjúkdómum eins og berklum standa menn í þeirri óþægilegu aðstöðu að engin fyrirtæki vilja borga kostnaðinn af rannsóknum – markaðurinn er ekki nægilega gróðavænlegur. Að jafnaði fer einungis einn dalur í vanrækta hitabeltissjúkdóma af þeim 100.000 dölum sem lyfjaiðnaðurinn notar á heimsvísu í rannsóknir og þróun nýrra lyfja.

Til að leysa þennan vanda voru alþjólegu samtökin Stop TB Partnership stofnuð árið 2000. Innan þeirra er að finna TB Alliance, sem stefna ekki að hagnaði, heldur aðeins að þróa skilvirkari lyf gegn berklum.Það er gert í samstarfi við lyfjafyrirtæki sem fá sinn hvata til samstarfsins. Fyrirtækin fá t.d. greiddan þróunarkostnað eða þeim er tryggð sala á gríðarlegu lyfjamagni (t.d. 500 milljón skammtar). Þetta kostar sitt og árangurinn ræðst af frjálsum framlögum, þar sem Bill & Melinda Gates fara fremst í flokki, en framlög þeirra hjóna eru meiri en frá Evrópusambandinu. Þessi ráðagerð virðist ætla að gefa góða raun.

Kunn efni verða að fyrstu lyfjunum

Í samvinnu við lyfjarisann Bayer AG er TB Alliance brátt tilbúið að kanna hvort þegar þekkt sýklalyf, moxifloxacin, virkar gegn berklum. Efnið sýnir ýmis merki að hafa áhrif á bæði venjulega og ónæma bakteríustofna, og þar sem það hefur verið í notkun gegn öðrum bakteríum í milljónum sjúklinga í meira en 140 löndum virðist það koma vel til álita sem fyrsta nýja berklalyfið.

Mikill ávinningur felst í að moxifloxacin geti leyst alvarlegan vanda gagnvart HIV-sjúklingum sem nú á dögum verða að hætta HIV-lyfjameðferð meðan ráðist er gegn berklunum, þar sem efnin í HIV-lyfjunum eyðileggja berklameðferðina. Með moxifloxacin er mögulegt að HIV-sjúklingar fái hvorar tveggju meðferðanna samtímis.

Einn þáttur sem gerir svo ótrúlega örðugt að útrýma Mycobacterium tuberculosis er geta hennar til að leggjast í dvala. Reyndar hafa vísindamenn afhjúpað að það er ónæmiskerfið sem bælir bakteríuna og þvingar hana til að vera óvirka. Þegar það á sér stað hættir bakterían að skipta sér og dregur úr efnaskiptum sínum, þannig að þeir efnahvatar sem lyfin ráðast á eru ekki lengur virkir. Þannig missa lyfin marks. Í vissum skilningi vinnur ónæmiskerfið því gegn lyfinu og er orsök þess að meðferðin þarf að fara fram yfir margra mánaða skeið. Því eru sérfræðingar afar áhugasamir um lyf sem virka þegar bakterían er í dvala.

Á þessu sviði eru tvö ný efni á leiðinni, sem reyndar hafa enduruppgötvast í lyfjaskrá frá lyfjafyrirtækinu Ciba-Geigy, sem lagði þau á hilluna upp úr 1970 þar sem efnin reyndust krabbameinsvaldandi. Litla lyfjafyrirtækið Patho-Genesis prófaði efnin aftur 20 árum síðar og einbeitti sér að einni efnagerð sem ekki olli krabba. Út frá henni þróaði fyrirtækið efnið PA-824 og síðar þróaði Otsuka Pharma í Japan annað lyf, OPC-67683. PA-824 virkar bæði gegn bakteríum í dvala og virkum bakteríum, og nýlega tókst að sýna fram á að efnið virkjar myndun afar árásargjarnra sameinda eins og köfnunarefnismónoxíð (MO) sem ræðst á hvaðeina í nágrenni sínu og brýtur niður bæði prótín og erfðaefni í bakteríum. Clifton E. Barry III prófessor við National Institute of Allergy and Infectious Diceases í Bethesta, BNA, aðstoðaði Patho-Genesis við að prófa PA-824 á berklum. Hann segir:

„PA-824 er án vafa eitt þeirra nýju efna sem mestar vonir eru bundnar við. Ómögulegt er þó að segja hver árangurinn verður. Einungis eitt af hverjum tíu efnum ná á leiðarenda, en ég krosslegg fingur og er bjartsýnn.“

Dýr lyf tilbúin innan tveggja ára

Clifton E. Barry III er að fást við alveg nýja uppgötvun sem læknar geta nýtt sér nú þegar. Í rannsókn frá 2009 undir forrystu Sean-Emanuel Hugonette við Albert Einstein College of Medicine í New York, BNA, sýndu vísindamenn fram á að efnið clavulanat geti eyðilagt efnahvata í berklabakteríunni sem gerir hana ónæma gegn sýklalyfjun eins og pensilíni. Þegar bakteríurnar fengu síðar sýklalyf á rannsóknarstofunni reyndust þær varnarlausar og útrýmdust á stuttum tíma – þar með taldir 13 stofnar af hinni skæðu XDR-TB. Hugonette uppgötvaði að árangursríkasta sýklalyfið var meropenem sem líkt og clavulanat er þegar tiltækt við að berjast gegn bakteríum í mönnum.

Hins vegar er ein vandræðaleg hindrun til staðar: Meropenem er afar dýrt lyf svo fáir sjúklingar hafa efni á því. Því er nauðsynlegt að fá öruggar sannanir fyrir því að þessi tvö efni virki einnig gegn berklum í mönnum og ekki aðeins á rannsóknarstofu. Því eru fyrstu klínísku tilraunirnar með 100 berklasjúklingum nýhafnar í Suður-Kóreu og BNA með stuðningi frá lyfjafyrirtækinu Pfizer sem framleiðir meropenem og bandarískum heilbrigðisyfirvöldum. Reynist lyfið skilvirkt áætlar Clifton E. Barry III að bjóða megi það sjúklingum eftir um tvö ár.

En ný lyf duga ekki ein og sér. Það er einnig þörf á bæði nýjum bóluefnum og betri greiningaraðferðum. Stefan Kaufmann vinnur sjálfur að bóluefni við Max-Planck stofnunina og alls eru níu mótefni í klínískum tilraunum víðs vegar í heiminum. Öll níu bóluefnin byggja að hluta til á hinu gamla BCG-bóluefni. Það er afar örðugt að segja fyrir um hvort þau muni duga gegn berklum en Kaufmann áætlar að fyrstu bóluefnin verði tilbúin eftir 5 – 10 ár.

Í samanburði við síðustu fjóra áratugi er baráttan gegn berklum nú í fullum gangi. En Kaufmann bendir á að langur vegur sé frá vísindalegum uppgötvunum til skilvirkrar pillu eða bóluefnis. Reyndin er sú að berklar eru geigvænleg heilbrigðisógn þar sem engin lönd í heiminum teljast örugg fyrir fjölónæmum og ofurónæmum bakteríustofnum. Vandamálið er m.a. að kostnaðarsamar klínískar rannsóknir sem nauðsynlegar eru til að lyf verði að raunveruleika þarf að kosta af samfélaginu. Og þar stendur hnífurinn í kúnni.

Samkvæmt Kaufmann eru fjárfestingar í rannsóknum og þróun á berklum nú á dögum hundrað sinnum meiri en þegar hann tók að vinna gegn bakteríunni upp úr 1980. Fjárfestingarnar nema um 500 milljónum dala árlega og þrátt fyrir að það sé umtalsvert dugar það ekki til. WHO áætlar að þrefalda þurfi fjármagnið til þess að geta ráðið niðurlögum þessarar ógnvænlegu bakteríu.

"