Þegar hver orrustuflugvélin á fætur annarri hrapaði á árunum fyrir 1950, voru þessi slys fyrst í stað útskýrð með mistökum flugmannanna.
En hinn mikli fjöldi slysa varð engu að síður til þess að hjá bandarískum hernaðaryfirvöldum fóru menn að velta fyrir sér samspili manns og véla. Nánari rannsókn á slysunum leiddi nefnilega í ljós að í flestum tilvikum mátti rekja þau til gallaðrar tæknihönnunar.
Það var einfaldlega of auðvelt fyrir flugmanninn að gera mistök. Þegar innréttingum í flugstjórnarklefanum var breytt, fækkaði slysunum verulega. Þetta varð upphafið að alveg nýju sviði rannsóknar þar sem menn einblína á mannlega þáttinn. Ein þeirra stofnana sem nú standa í allra fremstu röð á þessu sviði er danska stofnunin Forskningscenter Risø þar sem vísindamenn hafa um 25 ára skeið fengist við að koma í veg fyrir mannleg mistök. Starfið fer að hluta til fram við Danish Human Factor Center.
Þarf að standast mistök
Í upphafi snerust rannsóknir á mannlega þættinum einkum að innréttingum. Þannig rannsökuðu vísindamennirnir t.d. hvernig heppilegast væri að forma stjórnstöðvar eða brú á skipi þannig að sem minnstar líkur væru á mistökum.
Og þeir komust m.a. að því hversu mikilvægt er að samstundis sé unnt að sjá í hvernig ástandi ákveðin vél sé, eða hvort hún sé yfirleitt í gangi. Vélar þarf einnig að gera þannig úr garði að ekki sé hægt að valda slysi með því einu að – vélakerfi eiga sem sagt að vera þannig úr garði gerð að þau standist mannleg mistök. Það má heldur ekki vera mögulegt að víxla neinu. Á sjúkrahúsum þurfa súrefnisslöngur t.d. að vera þannig gerðar að ekki sé mögulegt að tengja þær við svæfingarkrana.
Lítil mistök – stór slys
Hinn mögulegi ávinningur af því að koma í veg fyrir mannleg mistök er afar mikill, enda telja vísindamennirnir að allt að 80% allra óhappa verði á einn eða annan hátt fyrir mannleg mistök.
Rannsóknir hafa einnig sýnt greinilegt tölfræðilegt samhengi milli lítilla mistaka og alvarlegra slysa.
Tryggingafyrirtæki eitt lét t.d. fara kerfisbundið yfir 1,7 milljón mála. Niðurstaðan var skýr. Af hverjum 600 smávægilegum mistökum leiddu yfirleitt 10 til minni háttar slysa á fólki og eitt til meiri háttar slysa. Með því að draga úr fjölda lítils háttar mistaka mun það sem sagt koma fram í formi færri slysa.
Í þeim tilgangi að koma í veg fyrir mistök hafa vísindamennirnir m.a. þróað herma á nánast öllum sviðum. Siglingafræðingar geta t.d. æft sig í að leggja tankskipum að bryggju við allt að því vonlausar aðstæður.
Nýjasta fyrirbrigðið er svo það að nú geta skurðlæknar æft sig í sýndarumhverfi áður en fara að skera í hinn raunverulega sjúkling. Hermarnir hafa tvo stóra kosti. Annars vegar fækkar mistökum mikið þegar fólk hefur fengið tækifæri til að æfa sig við sýndaraðstæður. Hins vegar fá vísindamennirnir hér tækifæri til að sjá hvernig fólk bregst við ófyrirséðum aðstæðum og geta að því loknu breytt hönnun tæknibúnaðarins áður en út í alvöruna er komið.
Sú varð t.d. raunin þegar flugstjórnarklefi nýju Airbus 340-þotunnar var reyndur meðan á hönnun vélarinnar stóð. Nýtt stefnustjórntæki reyndist vera of flókið og það dró að sér athygli flugmannanna í flugtaki. Hjá Airbus var því tekin sú afstaða að breyta þessu tæki.Eitt af þeim verkfærum sem vísindamennirnir nota við þetta starf er á ensku nefnt “eye tracking” og merkir að fylgst sé með augnaráðinu.
Við þetta er notað sérstakt mælitæki sem gerir kleift að fylgjast nákvæmlega með því á hvað sá er að horfa sem starfar í herminum hverju sinni. Um leið er hægt að gera sér grein fyrir því hvað helst dregur úr einbeitingu hans eða hennar.
Vanavinna lífshættuleg
Smám saman hafa vísindamenn gert sér grein fyrir því að það er fjarri því að vera nóg að einblína á innréttingar. Aðrir og sálrænni þættir skipta jafnvel enn meira máli. Einn slíkur þáttur er vanavinnan.
Þegar maður hefur farið í gegnum sama ferlið mörg hundruð eða mörg þúsund sinnum eykst hættan á kæruleysi og að manni sjáist yfir einhver smáatriði. Leiðindi og tilbreytingarlaus vinna eru líka stórir áhættuþættir.
Fólk á t.d. ekki auðvelt með að sitja í stjórnstöð og vakta tölvuskjá þegar nánast aldrei neitt óvænt gerist. Til að koma í veg fyrir þau mistök sem leiða af vanavinnu og leiðindum eru nú æ fleiri vöktunarkerfi gerð sjálfvirk.
Að auki eru vinnustaðirnir þannig úr garði gerðir að fólk þurfi stöðugt að vera að gera eitthvað vitrænt. Við eigum að “vera á tánum” segja vísindamennirnir. Þegar við erum stöðugt að gera eitthvað verðum við athugulli og um leið dregur úr hættunni á mistökum.
Þess vegna eru japanskir lestarstjórar sjálfir látnir reikna hæfilegan hraða að næstu brautarstöð, þótt að sjálfsögðu væri ekkert því til fyrirstöðu að láta tölvu sjá um það.
Sjúkrahúsin í kjölfarið
Það er á sviði flugsins sem rannsóknir á mistökum hafa verið í fararbroddi. Það er í sjálfu sér ekkert skrýtið þegar tekið er tillit til þess að einmitt í flugi geta minnstu mistök hafa mjög afdrifaríkar afleiðingar.
Frá fluginu hafa slíkar rannsóknir síðan breiðst út hægt og rólega, fyrst til skipa og síðan kjarnorkuiðnaðar og annars iðnaðar, þar sem mörg kerfi eru svo flókin að lítil mistök geta haft afdrifaríkar afleiðingar. Nú síðast fylgja sjúkrahúsin í kjölfarið og þar hafa menn nú í fyllstu alvöru tekið að einbeita sér að öryggismálum. Og það er reyndar full ástæða til. Það hefur t.d. komið í ljós að næstum tíundi hver sjúklingur verður fyrir einvers konar óviljandi “atvikum” sem valda honum skaða.
Slík atvik geta verið allt frá rangri lyfjagjöf til þess að víxla blóðflokkum eða að aðgerð sé gerð á röngu hné. Í baráttunni gegn mistökunum hefur heilbrigðiskerfið tekið upp sama kerfi og notað hefur verið í fluginu árum saman. Öll ótilætluð atvik skulu tilkynnt til að unnt sé að greina þau og læra af þeim. Slíkar tilkynningar hafa þegar leitt af sér fjölmargar breytingar á föstum ferlum og um leið hefur mistökum fækkað. Nú er t.d. ekki lengur leyfilegt að starfsfólk spjalli saman meðan það skammtar í lyfjaglös sjúklinga. Það kom nefnilega í ljós að allt of mörg mistök mátti rekja til slíks spjalls.
Mega andmæla fyrir aðgerð
Á mörgum stórum sjúkrahúsum hafa að auki verið innleidd ný ferli til að koma í veg fyrir rangar aðgerðir.
Greining mistaka leiddi í ljós að yfirleitt hafði a.m.k. einn viðstaddra í skurðstofunni grunsemdir um að eitthvað væri í ólagi, þegar áður en aðgerðin hófst.
Viðkomandi þorði einfaldlega ekki að segja skurðlækninum frá því. Af þessum sökum hefur verið tekin upp ný vinnuregla.
Áður en skurðlæknirinn hefst handa við aðgerðina ber honum að segja skýrt og greinilega hvað hann hyggst fyrir: “Ég ætla nú að gera aðgerð á liðmána í hægra hné sjúklingsins Jóns Jónssonar” gæti hann t.d. sagt.
Að loknum þessum orðum hafa allir viðstaddir þann rétt andmæla eða spyrja spurninga.
Í upphafi mætti þessa vinnuregla andstöðu meðal skurðlækna. Þeim þótti hún óeðlileg og fannst líka vegið að óskoruðu valdi sínu – en þar sem þessi vinnuregla hefur verið tekin upp hefur mistökum líka fækkað mikið. Þessi ögurstundarregla við skurðaðgerðir flokkast undir það sem vísindamennirnir kalla “heilbrigða mistakamenningu”.
Eigi að draga úr mistökum er besta aðferðin sú að byggja upp kerfi sem er þess eðlis að hægt sé að tilkynna um mistök eða jafvel hættulegar uppákomur, án þess að sá sem gerir mistökin eigi refsingu á hættu.
Tilkynningarnar eru meðhöndlaðar sem trúnaðarmál og tilgangurinn er líka sá að nýta þær til góðs. Að hluta í formi viðbragða til starfsfólksins og að hluta til greiningar sem stjórnendur nota til að læra af mistökunum.
Þar sem heilbrigð mistakamenning ríkir er líka alveg vandkvæðalaust að fólk bendi hvert öðru á að mistök gætu verið á næsta leiti. Andstæðan er fólgin í kerfi þar sem refsað er fyrir mistök og enginn þorir að tilkynna um mistök vegna þess að stjórnin annað hvort refsar þeim ábyrga eða gerir hreint ekki neitt.
Eldur yfir Atlantshafi
Mannlegi þátturinn er afar flókið fyrirbrigði og öryggisráðstafanir geta stundum – svo ótrúlegt sem það virðist – virkað þvert gegn því sem ætlað var ef þær eru of strangar. Þegar eldur kom upp í flugvél Swissair á leið yfir Atlantshaf, tóku flugmennirnir að fara samviskusamlega yfir gátlista sína, þótt eina vitræna ákvörðunin hefði verið að taka strax stefnuna á Halifax, sem var næsti flugvöllur.
Flugvélin hrapaði í sjóinn og 229 manns fórust. Þrátt fyrir undantekningar á borð við þessa er flugið engu að síður afar gott dæmi um að það skilar árangri að ráðast gegn mistökum.
Þótt flugumferð aukist um 4 – 6% á ári hefur slysum fækkað verulega á síðari árum. Það leikur heldur enginn vafi á því að rannsóknir á mannlega þættinum eiga eftir að fara vaxandi á næstu árum.
Tæknin hefur nú verið fínslípuð svo vel á fjölmörgum sviðum að það er afar sjaldan sem mistök má rekja til hennar. Um leið erum við mannfólkið orðið að veikasta hlekk tæknikeðjunnar. Ein möguleg lausn er fólgin í því að gera tæknina alveg sjálfstæða. Margt bendir t.d. til þess að næsta kynslóð orrustuflugvéla verði ómönnuð.
Flugvélarnar eru nú orðnar svo hraðfara og tæknin í þeim svo flókin að það er ekki lengur neitt rými fyrir þau mistök sem við mennirnir erum sérfræðingar í.
